Среди лабораторных методов диагностики
важнейшим для определения функционального состояния половых желез и
плодовитости мужчин является исследование спермы. Нормальные показатели для ее
оценки приведены в таблице 1 [27].
Подвижность сперматозоидов
оценивают по четырем категориям:
·
а — быстрое
линейное прогрессивное движение;
·
b — медленное
линейное и нелинейное прогрессивное движение;
·
с — отсутствие
прогрессивного движения или движение на месте;
·
d — сперматозоиды
неподвижны.
Особого внимания среди инвазивных методов
диагностики заслуживает тестикулярная биопсия. Она является завершающим
исследованием и выполняется при идиопатической азооспермии.
Диагностика, лечение,
профилактика
Таблица 1. Нормальные
показатели фертильности спермы
|
Характеристика
сперматозоидов |
Концентрация
>20,0×106/мл |
|
Подвижность |
>25% категории «а» или
>50% категории «а» + «Ь» |
|
Морфология |
>30% нормальных форм |
|
Жизнеспособность |
>50% живых
сперматозоидов |
|
Агглютинация |
Отсутствует |
|
MAR-тест |
<50% подвижных
сперматозоидов, покрытых антителами |
|
Характеристика |
плазмы семенной жидкости |
|
Объем |
>2,0 мл |
|
рН |
7,2-7,8 |
|
Вид и вязкость |
Нормальные |
|
Время разжижения |
<60 мин |
|
Число лейкоцитов |
<1,0Х 106/мл |
|
Микрофлора |
отсутствует или <103
КОЕ/мл |
Когда величина яичек и концентрация ФСГ в
плазме крови нормальные. Применяется закрытая (пункционная, чрескожная) и
открытая биопсия. Последняя считается более информативной в связи с получением
большего количества материала и делается гораздо чаще.
Возможны следующие
гистологические диагнозы:
·
нормосперматогенез — наличие полного набора сперматозоидов (10 и более в
поле зрения при микроскопии) в семявыносящих канальцах;
·
гипосперматогенез — наличие неполного набора сперматозоидов в семенных
канальцах;
·
асперматогенез — отсутствие сперматозоидов в семенных канальцах
вследствие нарушения или прекращения их созревания на стадии сперматогоний,
сперматоцитов или сперматид.
В некоторых случаях для окончательного решения
вопроса о выборе тактики лечения и, в частности, об использовании метода
инъекции сперматозоида в цитоплазму ооцита (ИКСИ) тестикулярная биопсия может
выполняться при неадекватных значениях концентрации гормонов крови и
гипогонадизме.
Лечение
В зависимости от выявленных причин мужского
бесплодия и его форм применяют разные виды его лечения: консервативное,
хирургическое и альтернативное — вспомогательные репродуктивные технологии
(ВРТ).
Эффективность терапии мужского бесплодия не
всегда достижима и определяется возможностью улучшения сперматогенной функции.
В настоящее время
определены группы пациентов, у которых применение консервативных и
хирургических методов с целью улучшения показателей сперматогенеза
бесперспективно:
·
олигозооспермия с
концентрацией сперматозоидов < 5,0 х 106/мл;
·
астенозооспермия
с количеством сперматозоидов категории «а» + «в» < 20%;
·
тератозооспермия
с количеством нормальных форм сперматозоидов < 10% и некрозооспермия.
Любое лечение бесплодия начинается с общих
организационных мероприятий, направленных на устранение его причины. К ним
относятся ликвидация бытовых и профессиональных вредностей, нормализация режима
труда, отдыха и питания пациента. Соблюдение этих условий в некоторых случаях
может приводить к нормализации сперматогенеза без какого-либо лечения.
Консервативные методы лечения мужского
бесплодия в основном применяются при инфекциях половых органов, патозооспермии
(олиго-, астенозооспермия), эндокринном бесплодии и сексуально - эякуляторных
нарушениях.
Показанием для хирургического вмешательства
являются варикоцеле, обструктивная азооспермия и врожденные аномалии
(крипторхизм, эписпадия и др.).
При безуспешном консервативном и
хирургическом лечении используют ВРТ, к которым относятся искусственная
инсеминация спермой мужа (ИИСМ), искусственная инсеминация спермой донора
(ИИСД) и ИКСИ. Данные литературы свидетельствуют, что к помощи данных методов
вынуждены обращаться в среднем 3-4 супружеские пары на 1000 заключенных браков,
а вероятность рождения детей составляет 20-35%.
Накопленный опыт лечения бесплодия у мужчин
позволяет выделить основные группы лекарственных средств, используемые при
разных его формах
Главные из них — гормональные препараты,
назначаемые с целью заместительной, блокирующей и стимулирующей терапии:
андрогены, гонадотропины, антиэстрогены и агонисты дофаминовых рецепторов.
Андрогены
В последние 20 лет большое значение придается
клиническому использованию андрогенов класса тестостерона: местеролона (150
мг/сут) и тестостерона (120-160 мг/сут). Механизм действия этих препаратов
хорошо изучен и состоит в создании более высоких концентраций тестостерона в
плазме крови и тканях яичка, которые улучшают функцию половых желез и
анрогеновых рецепторов, не влияя при этом на продукцию собственных
гонадотропинов и тестостерона. В отличие от андрогенов, применяемых
парентерально, данные лекарственные средства не оказывают гепатотоксического и
другого побочного действия. Это позволяет использовать их достаточно длительно
— от 3 до 6-9 мес. Клиническое изучение применения препаратов класса
тестостерона в лечении патозооспермии (олиго- и астенозооспермия), по данным
работ, выполненных под эгидой ВОЗ по специальным протоколам в различных центрах
репродукции, в том числе в НЦАГиП РАМН, свидетельствует о значительном
улучшении параметров спермы, позволяющем достичь наступления беременности у
20-25% супружеских пар.
Гонадотропины
Из этой группы лекарственных средств
используют урофоллитропин (75 МЕ/сут. или по 150 ME 3 раза в неделю),
фоллитропин бета (по 150 ME 3 раза в неделю), гонадотропин хорионический
(1500-2000 ME 3 раза в неделю) и менотропины (75 МЕ/сут).
Данные препараты назначают в качестве средств
монотерапии или в комбинации между собой и с другими препаратами в зависимости
от характера заболевания. По данным литературы, наиболее эффективны
фоллитропины (урофоллитропин и фоллитропин бета), которые назначают с целью
стимулирующей терапии для улучшения количественных и качественных показателей
сперматогенеза, а также при нормозооспермии для увеличения частоты наступления
беременности при использовании ВРТ — экстракорпорального оплодотворения и
переноса эмбриона (ЭКО и ПЭ) и ИКСИ.
